1 Introdução

Grande parte da violência contra a mulher é originada pelo próprio parceiro. Nesse contexto, onde deveria haver afeto e respeito, existe o abuso muitas vezes imperceptível, invisível para a sociedade. A questão da quebra do ciclo da violência é extremamente complexa, envolvendo desde aspectos das relações afetivas até a reconstrução da autoestima e, também, da avaliação da vida profissional e da vida econômica das mulheres violentadas. Referidas mulheres precisam de ambientes que ofereçam ajuda, inclusive, muitas vezes, de uma equipe profissional, por precisar do fortalecimento do entendimento da situação vivenciada. Evidente que um histórico de episódios de violência pode favorecer e/ou agravar os sintomas psiquiátricos, como os quadros de ansiedade e depressão, além de favorecer o uso de substâncias psicoativas. Nesse sentido, há pesquisas recentes que indicam a relação entre o histórico da violência intrafamiliar e pacientes psiquiátricos. Ainda, há assertivas de que essa experiência traumática pode estar subjacente a diversos transtornos psiquiátricos que envolvem o comportamento alucinatório, como, por exemplo, os transtornos de humor, transtornos dissociativos, a esquizofrenia, o transtorno bipolar e os transtornos decorrentes do uso de substancias psicoativas. Convém destacar que Duran e. et. Al (2004) investigaram a relação entre maus tratos infantis e transtornos psiquiátricos no curso da vida, em um grupo de 234 mulheres americanas de origem indígena, em uma unidade básica de Saúde dos EUA, encontrando alta proporção de participantes (84,2%) com algum transtorno mental, sendo que 60,7% dos participantes apresentaram critérios diagnósticos para dois ou mais transtornos. Os autores ainda apontaram que a prevalência de transtornos mentais aumentava de acordo com os tipos e a severidade dos maus tratos. Via de consequência, a questão da violência precisa impactar o serviço da saúde, especialmente a saúde mental.

2 Perfil da violência e área da saúde

Confirmada a ligação entre os efeitos nocivos da violência e a saúde, há extrema importância de aparecer os dados da violência nos diagnósticos e nas condutas realizados nos serviços de saúde, e assim construir uma nova cultura de formação dos profissionais dos serviços de saúde, com investimento no conhecimento e também na prevenção do enfrentamento da violência intrafamiliar, inclusive, com programas especiais com foco na saúde da vítima. Com efeito, a violência é uma realidade assustadora entre as usuárias do serviço de saúde e, apesar da alta incidência de mulheres vitimizadas nos serviços de saúde, a maioria delas não relata a questão da violência intrafamiliar aos profissionais de saúde. O aprimoramento no atendimento dos serviços de saúde poderia ser o primeiro momento de ajuda para as mulheres vitimizadas. Segundo o estudo apontado por Schraiber, D Oliveira, França e Pinho (2002), em cada três usuárias, uma apresenta histórico de violência intrafamiliar. De idêntica forma Deslandes, Gomes e Silva (2000), investigaram os casos de violência intrafamiliar contra a mulher em relação ao atendimento emergencial por causas externas em dois hospitais públicos situados no Município do Rio de Janeiro. Os dados mostraram que, na maioria dos casos, o agressor era o marido (56,9 %), acompanhado dos ex-maridos (6,9%), namorados (4,2%) e ex-namorados (1,4%), sendo as agressões por espancamento as mais comuns (70,4%), direcionadas sobretudo para a região da cabeça e da face. Outro dado importante foi que em apenas 5 dos 72 casos estudados a vítima revelou temor ou constrangimento em relatar o acontecimento ao profissional de saúde. Ainda, é imperioso se afastar a crença de que o questionamento sobre a violência intrafamiliar possa ofender ou causar constrangimento às pacientes. Ao contrário, o grande desafio é a formação adequada do profissional de saúde para a investigação do histórico da violência e, desse modo, contribuir no combate e na prevenção à violência contra a mulher.

3 Vulnerabilidade e políticas públicas.

No contexto da crise pandêmica, aumentou a vulnerabilidade da mulher em situação de violência, agravando, portanto, as dificuldades dantes existentes para o enfrentamento da violência de gênero. Aludida constatação ficou assentada na Resolução nº 01/2020 da Comissão Interamericana de Direitos Humanos, havendo relato e descrição do impacto nos direitos da atual crise sanitária global, o que exige dos Estados atenção e firme atuação na prevenção a ofensas aos direitos humanos. Sabe-se que a violência faz parte do nosso contexto social (doença social), sendo uma forma inconteste de comunicação e, via de consequência, um caminho para muito adoecimento físico e mental. A violência pode ser inclusive silenciosa, provocando intenso sofrimento. A violência doméstica acontece nas relações de forma sistemática, havendo alguém que violenta e outro que é violentado. Desse modo, existe uma grande possibilidade dessa vítima sofrer traumas psíquicos. Portanto, imperiosa a criação de canais de comunicação da vítima, especialmente nessa etapa de isolamento físico. Ora, muitas vezes a própria casa não é o lugar seguro para a mulher, o que torna preocupante os efeitos da crise, justamente por potencializar as condições econômicas, sociais e culturais discriminantes. A pandemia só trouxe à tona a existência de relações muito violentas e o fortalecimento da rede de saúde no enfrentamento à violência doméstica certamente contribuirá para evitar adoecimentos. Assim, afigurara-se de extrema importância o planejamento do atendimento dos usuários da área da saúde sob a perspectiva de gênero. Com efeito, as informações colhidas pelo setor da saúde podem criar condições para a luta contra a violência, e na sequência, melhorar o trato da pósviolência. A investigação da violência pode ser posta como fonte de prevenção e também de tratamento de doenças, incorporando no atendimento de saúde a perspectiva de gênero a partir de um enfoque inclusive intersecional, como da origem étnico-racial. O processo exige reformulação de respostas, oferecendo uma atenção diferenciada às mulheres vítimas de violência doméstica, com a adoção de mais um canal alternativo de comunicação, como o da saúde. Por fim, merecem ressalva os itens contidos na citada Resolução da Comissão Interamericana de Direitos Humanos que recomendam aos Estados signatários, além do dever de prevenção nas Políticas Públicas que envolvam as mulheres e a área da saúde no geral, oferecer também tratamento especial às mulheres profissionais de saúde que trabalham na primeira linha de resposta à crise sanitária da COVID-19, além de garantir serviços de saúde sexual e reprodutiva durante a pandemia, como de educação sexual integral.

4 Saúde mental e equidade de gênero.

Saúde mental, segundo a Organização Mundial da Saúde é o “estado de bem-estar no qual o indivíduo realiza suas capacidades e pode fazer face ao estresse normal da vida, trabalhar de forma produtiva e frutífera e contribuir para a comunidade em que se insere”. A prática demonstra que o diagnóstico não é fácil. Nesse contexto, muitas vezes não há uma promoção da saúde de forma efetiva devido às barreiras e frente aos tabus que cercam o tema da saúde mental. Embora a inconteste evolução científica na compreensão do cérebro e da mente humana, com tratamentos eficientes, há muito preconceito relativamente à saúde mental. É importante destacar que criar e implementar políticas públicas na área da saúde mental envolvendo colheita de dados e posterior análise e pesquisa das situações de violência nos usuários da saúde, certamente impactaria o panorama global, contribuindo para a equidade de gênero. A violência doméstica é devastadora e impacta a saúde mental e bem-estar geral a longo prazo. Sabe-se, inclusive, que há ligação com suicídios advindos da extrema vergonha, e uma grande tristeza pode levar à tentativa de tirar a própria vida. Nos últimos anos, a temática da diversidade de gênero tem ganhado importância no país. Houve avanço, permitindo a abertura de novos canais e trabalhos realizados, como no âmbito da Educação e também da Justiça, que valorizaram o acolhimento da vítima, sua confiança e autoestima, assim como buscaram tratar do tema da diversidade em caráter preventivo. É sabido que a desvalorização do feminino, a desigualdade de poder, a submissão da mulher, a opressão masculina, são fatores que criam ciclos de violência doméstica, familiar e de gênero. Hoje, a sociedade promove um movimento de busca de respostas para compreender a violência doméstica e o cenário de famílias adoentadas por essa realidade instalada. Pode-se afirmar que a postura individual é criada pelo coletivo e a conduta que nos reconhece como violência é construída socialmente. Via de consequência, a desconstrução dessa realidade perpassa pela formação de novas posturas relacionais numa visão multifacetada. Contudo, todo processo de mudança impõe reflexões e a necessidade de se confrontar novas ideias. O propósito é trabalhar ativamente a história pessoal e a compreensão da construção da trilha comportamental, que são comportamentos aprendidos para resolução de problemas, comportamentos esses que se tornam hábitos e são repetidos mecanicamente. A repetição de tais comportamentos constrói ciclos e no contexto da violência doméstica estes ciclos são desestruturados e a mulher é coisificada pelo homem. Essa coisificação é o caminho para o desenvolvimento de transtornos mentais e a instalação de doenças mentais que muitas vezes se cronificam. Nessa perspectiva, todos os tratamentos do psiquismo se apresentam como um meio para a reconstrução e ressignificação da própria história de vida e, assim, promovem o empoderamento integral do feminino.

5 Criação e construção de serviços especializados.

O momento conjuntural frente ao isolamento social, mais uma vez, coloca na ordem do dia, a reflexão acerca da promoção da Saúde Mental e os tratamentos psiquiátricos. A questão colocada passa pela busca de alternativas que possibilitem o fortalecimento dos serviços oferecidos e a criação de unidades funcionais, bem como a compreensão acerca dos papéis jurídico, social e educacional acerca da violência doméstica. Sabe-se que a existência humana segue um fluxo de aprendizagem contínua e por consequência a cristalização de comportamentos relacionais, muitas vezes, tóxicos. Nessa vertente, há a possibilidade de criação de espaços específicos na psiquiatria para o trabalho ativo no combate à violência doméstica, sendo a mulher pessoa ativa da aprendizagem curativa e a equipe técnica, fomentadora de curiosidades e orientadora na resolução de problemas. E, dentro dessa perspectiva, o contexto da violência doméstica é trabalhado em seus diferentes níveis de desenvolvimento humano: biológico, psicológico, social e jurídico. O propósito da incorporação da perspectiva de gênero é garantir às mulheres a cidadania, o respeito a seus direitos e a sua individualidade, promovendo o resgate da capacidade de participar do universo das trocas sociais, de bens, palavras e afetos. Ora, a violência relacional desestrutura a linha da racionalidade comportamental e desencadeia muitas vezes em surtos psicóticos de diferentes graus de intensidade.

Por definição, surto psicótico – é um estado de alteração mental caracterizado pelas alucinações, que são distúrbios da percepção sensorial, e/ou delírios, que são crenças falsas, resultantes de uma impossibilidade da pessoa de distinguir experiências reais das imaginárias. Os primeiros sinais de um surto psicótico podem aparecer em geral sob a forma de mudanças graduais ou repentinas e às vezes chocantes, do comportamento. Lidar com esses sintomas pode ser particularmente difícil para os familiares que não entendem como a pessoa mudou de maneira tão radical o seu jeito de ser. O início repentino dos sintomas psicóticos graves é chamado de fase “aguda” da doença e muitas vezes pede uma internação.

O surto psicótico é parte de vários transtornos psiquiátricos, como:

• Esquizofrenia

• Transtorno bipolar (mania ou depressão)

• Transtorno Esquizoafetivo

• Distúrbios delirantes

• Depressão psicótica

• Distúrbios de personalidade (esquizotípica, esquizóide, paranóide).

 A pandemia da COVID -19 trouxe para a mulher uma carga ainda maior de expectativa de realização de tarefas, bem como aumentou o trabalho informal, o desemprego, a falta de moradia, gerando, como consequência, relatos de surtos psicóticos que em alguns casos levam a tentativas de suicídio. Nesse aspecto, a criação de tratamento psiquiátrico multiprofissional especializado no combate à violência doméstica proporcionaria às mulheres vulneráveis uma atenção integral à saúde física e mental, cumprindo o Estado Brasileiro, ademais, o desafio anunciado pela Resolução nº 01/2020 da Comissão Interamericana de Direitos Humanos. Em virtude do anteriormente exposto, pelo Estado seria criado um protocolo específico de atenção que envolva uma equipe multiprofissional que poderia:

• Ativar o potencial de realização da mulher mapeando a importância da posição do feminino na sociedade e no mundo, além de trabalhar a desconstrução de valores sexistas;

• Proporcionar uma experiência educativa de autoconhecimento que leve a organizar suas relações com o outro e consigo mesma;

• Proporcionar vivências em grupo e formular uma releitura e concepção de mundo, de sociedade de homem e de mulher;

• Desenvolver a construção de relações pautadas no respeito mútuo, igualdade e equidade;

• Distinguir o agir do sentir;

• Refletir sobre a normatização de ações e condutas;

• Enriquecer o conhecimento sobre relação saudável, sexual, nutricional;

• Compreender o que é preconceito de gêneros;

• Repensar sobre valores de conduta;

• Desenvolver o autoconhecimento, com atendimento médico inclusive;

• Construir o auto respeito;

• Fomentar a orientação da carreira profissional;

• Oferecer cursos profissionalizantes, e

• Explorar e oferecer as possibilidades reais de inserção da mulher no mercado de trabalho através da criação da cooperativa de trabalho, bem como criar um selo especial no meio empresarial.

6 Psiquiatria e a proposta da educação terapêutica nas oficinas

Dentro de um tratamento para promoção da saúde mental de pessoas em situação de violência doméstica deve-se adotar uma educação terapêutica que promova o desenvolvimento de competências adormecidas, diferentes habilidades e novas atitudes da mulher, levando-a a compreender melhor o mundo interno e seu papel no mundo externo através da liberdade de criação e autonomia de condução. O desafio é buscar o desenvolvimento integrativo respeitando o ritmo individual e estimulando a aprendizagem em grupos heterogêneos. Com efeito, a troca de conhecimento e experiências enriquece a caminhada e a construção do saber. Desse modo, propõe-se um trabalho que a mulher amplifica seu espaço por meio de atividades e uma série de tarefas colocadas em sequência de iniciativas que deve tomar, empenhando-se em um processo de deliberação e de resolução, promovendo a autonomia e empoderamento de escolhas. Essa sequência, embora variável e reversível, comporta um tempo de argumentação, de exploração, de organização, de especificação, de realização e, finalmente, um período de continuação. Em suma, é um laboratório que reproduz as escolhas que conduz o processo de construção do plano de vida. O trabalho deve, ainda, contemplar a família por meio de reuniões com especialistas para receber orientações de convivência harmônica com a realidade familiar que se apresenta, além da promoção de palestras e oficinas expressivas nos aspectos: jurídicos, assistenciais e psicológicos.

Conclusão

Esta proposta vai além de explicações e respostas quanto à violência doméstica ou quanto à mulher e à família. Transcende um diagnóstico para tratamento pontual e medicamentoso, trazendo possibilidades de combater a violência doméstica com olhares múltiplos. Com efeito, é possível ressignificar a própria história da vítima, através da oferta de tratamentos dignos e humanizados, realizados por intermédio de uma equipe multidisciplinar (direito humano à saúde). Toda sociedade pode e deve estar atenta à violência doméstica, de modo que a proposta de criação de uma Política Pública sensível e humanitária significará a construção de uma sociedade mais livre e solidária, conforme previsão Constitucional.

As autoras

Dra. Ruth Duarte Menegatti é Juíza de Direito do Estado de São Paulo.

Denise Alves Freire é Psicoeducadora.

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